Monitoring článků - prosinec 2015

VYSOKODÁVKOVANÉ MAGNESIUM K TERAPII AKUTNÍHO ZÁCHVATU ASTMA BRONCHIALE NA ODDĚLENÍ URGENTNÍHO PŘÍJMU

JOSE E. IRAZUZTA, FATIMA PAREDES, VIVIANA PAVLICICH ET AL

Cílem studie bylo zhodnotit efektivitu vysokodávkované prolongované infuze magnesium sulfátu v podobě infuze u pacientů s akutním neinfekčním záchvatem astma bronchiale. Do prospektivní randomizované studie byli zařazeni pediatričtí pacienti ve věku 6-16 let, u kterých selhala iniciální 2 hodinová standardní terapie. Pacienti byli randomizováni do skupiny s bolusem 50mg/kg MgSO4 v délce 1 hodiny nebo prolongované infuze 50mg/kg/hod v délce trvání 4 hodiny (max 8g/4hod). Pacienti byli monitorováni a byly sledovány kardiorespirační komplikace. Závažnost astmatu byla hodnocena dle asthma skóre a hodnot peak expiratory flow v době 0-2-6 hodin od příjmu. Primárním outcome bylo propuštění do domáci péče v době 24 hod od příjmu. Sekundárním outcome byla délka hospitalizace a náklady na léčbu. Celkem bylo zařazeno 38 pacientů, z toho 19 v každé skupině. Skupiny byli srovanatelné dle věku, anamnézy, závažnosti astmatu, asthma skóre a peak expiratory flow hodnot. Mezi skupinama byl signifikantní rozdíl v % propuštených pacientů v době 24 hod od příjmu: 47% (9/19) v skupině s prolongovanou MgSO4 infuzi versus 10% (2/21) v skupině s jednorázovým bolusem MgSO4, s absolutním RR 37% a NNT 2.7 k propuštění do 24 hodin. Délka hospitalizace byla signifikantně kratší ve skupině s prolongovanou infuzí (34.13 ± 19.54 hod vs. 48.05 ± 18.72 hod). Hospitalizační náklady na pacienta s prolongovanou MgSO4 infuzí byli o 1/3 nižší ve srovnání s bolusovou skupinou. V průběhu sledování nebyl identifikován žádný nežádoucí účinek terapie MgSO4, který by vyžadoval úpravu, nebo zastavení terapie.

Závěrem: časné prolongované vysokodávkované magnesium (50mg/kg/h/4hod) k terapii neinfekčního akutního záchvatu asthma bronchiale vedl k rychlejšímu propuštění do domácí péče a taky signifikantně redukoval náklady na terapii.

PET U HOREČKY NEZNÁMÉHO PŮVODU (FUO) U KRITICKY NEMOCNÝCH PEDIATRICKÝCH PACIENTŮ

LUNG CHANG, MEI-FANG CHENG, SHIANN-TARNG JOU ET AL.

PET/CT s 18F-fluorodeoxyglukózou může být použito k zobrazení celulárního metabolizmu a bylo úspěšně použito k detekci a diagnostice FUO u dospělých. Aktuálně jsou k dispozici jenom limitní data věnující se efektivitě PET/CT s 18F-fluorodeoxyglukózou u pediatrických kriticky nemocných pacientů, obzvláště u pacientů s komplikovaným základním onemocněním. Do retrospektivní studie bylo zařazeno celkem 19 kriticky nemocných dětí (median věku 5,7 let) s komplikovaným základním onemocněním vyžadujícím intenzivní péči, kteří pro FUO podstoupili vyšetření PET/CT s 18F-fluorodeoxyglukózou. Medián délky hospitalizace byl 34 dnů s délkou horečky minimálně 7 dnů. PET/CT vyšetření bylo indikováno po rutinním mikrobiologickém screeningu, provedení konvenčních zobrazovacích metod s negativním nebo inkoherentním výsledkem. Výsledky vyšetření (PET/CT) se srovnávali s finální histopatologii, výsledky serologie, výsledky mikrobiologického screeningu a follow-up zobrazovací metodou. Finální diagnóza byla stanovena dle PET/CT u celkem 16 pacientů (84,2%). PET/CT s 18F-fluorodeoxyglukózou přesně lokalizoval zdroj/příčinu horečky u 14 pacientů (14 z 16, 87,5%). 2 falešně negativní výsledky PET/CT byly později diagnostikovány jako relaps onemocnění kostní dřeně a renálního abscesu.

Závěrem: PET/CT s 18F-fluorodeoxyglukózou je vhodnou a efektivní zobrazovací metodou k diagnostice stavů s FUO, při selhání konvenční diagnostiky.

N Engl J Med 2015;373:2403-12.

TERAPEUTICKÁ HYPOTERMIE U PACIENTŮ S INTRAKRANIÁLNÍ HYPERTENZI V NÁVAZNOSTI NA KRANIOTRAUMA (TBI - TRAUMATIC BRAIN INJURY)

PETER J.D. ANDREWS, CH.B., H. LOUISE SINCLAIR, ARYELLY RODRIGUEZ ET AL.

U pacientů s TBI může vést hypotermie k redukci intrakraniální hypertenze. Benifit terapeutické hypotermie na outcome pacientů s TBI není definován.Autoři randomizovali pacienty s intrakraniálná hypertenzí (IH, ICP ≥20mmHg) přetrvávající navzdory konveční terapii /umělá plicní ventilace, sedace) do skupiny se standartní terapii (kontrolní skupina) a standartní terapii + hypotermie (32-35°C). V kontrolní skupině byla součástí konvenční terapie taky osmoterapie dle cíle ICP <20mmHg. V experimentální skupině byla osmoterapie použita až po selhání samotné hypotermie k udržení ICP. U obou skupin při selhání všech metod k normalizaci ICP bylo použito jako rescue postup barbiturátové koma, nebo dekompresní kraniektomie. Primárním outcome byla hodnota Extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E; rozsah 1 to 8, nižší skóre=horší funkční outcome) v době 6 měsíců od traumatu. Do studie bylo zařazeno celkem 387 pacientů ze 47 center (18 krajin) ve sledovaném období (2009-2014). Rescue terapie ke kontrole IH byla potřebná u 54% pacientů v kontrolní skupině a 44% pacientů v skupině s hypotermií. Korigované GOS-E skóre bylo 1.53, indikující horší funkční outcome pacientů ve skupině s hypotermií ve srovnání s kontrolní skupinou. Uspokojivý outcome (GOS-E skóre 5-8 indikující mírnou invaliditu až dobrý outcome) bylo dosaženo u 26% pacientů v skupině s hypotermií a 37% pacientů v kontrolní skupině.

Závěrem: U pacientů s TBI a nitrolební hypertenzi s ICP ≥20mmHg nevedla standardní terapie + terapeutická hypotermie k lepšímu outcome ve srovnávní se samotnou standartní terapii.

Eur J Anaesthesiol 2016; 33:6–13

OUTCOME V NÁVAZNOSTI NA DLOUHODOBOU SEDACI IZOFLURANEM VERSUS I.V. SEDACI KRITICKY NEMOCNÝCH CHIRURGICKÝCH PACIENTŮ:RETROSPEKTIVNÍ ANALÝZA

MARTIN BELLGARDT, HAGEN BOMBERG, JENNY HERZOG-NIESCERY ET AL.

Sedace izofluranem vykazuje lepší kontrolu hladiny sedace ve srovnání s propofolem a midazolamem a proto se zdá být užitečnou alternativou. Její efekt na outcome zůstává nicméně nejasný. V retrospektivní analýze autoři srovnávali dlouhodobý outcome chirurgických kriticky nemocných ve skupině se sedací izofluranem a ve skupině s intravenózní sedací. Celkem bylo zařazeno 200 pacientů s nutností umělé plicní ventilace v délce min 96 hodin, z toho 72 ve skupině s izofluranem a 128 ve skupině propofol/midazolam. Primárním outcome byla nemocniční mortalita a sekundárním outcome byla 365-denní mortalita. Z analýzy byla sedace izofluranem asociovaná s nižší nemocniční mortalitou 40% vs. 63% a taky s nižší 365 denní mortalitou 50% vs. 70%.

Závěrem: ve srovnání se skupinou s intravenózní sedací se zdá být sedace izofluranem ve sledované skupině dobře tolerovaná.

Rating:18

METYLÉNOVÁ MODŘ: MAGICKÝ LÉK PŘI VAZOPLEGII?

LEILA HOSSEINIAN, MENACHEM WEINER, MATTHEW A. LEVIN A GREGORY W. FISCHER

Metylénová modř (MB) byla recentně objektem zájmu pro svou schopnost antagonizovat hlubokou vazoplegii, která se vyskytuje v distribučním šoku. Byla zkoušená jak v perioperační medikaci tak v podmínkach intenzivní péče. Review článek přináší popis farmakologických vlastností MB se zaměřením na její efektivitu a bezpečnost k léčbě šoku. Ačkoliv podání MB vedlo k augmentaci krevního tlaku, což bylo dokumentováno v několika menších studiích, nebylo popsané zlepšení dodávky kyslíku ani pozitivní ovlivnění mortality. Aktuálně chybí velke randomizované studie po identifikaci role MB v hemodynamické resuscitaci kriticky nemocných.

Anesth Analg 2016;122:194–201

Rating:16

MYORELAXANS CISATRAKURIUM VEDE K ZMÍRNĚNÍ PLICNÍHO POŠKOZENÍ CESTOU INHIBICE NIKOTINOVÉHO ACETYLCHOLÍNOVÉHO RECEPTORU-Α1

VITO FANELLI, YASUMASA MORITA, PAOLA CAPPELLO ET AL.

Myorelaxancia (NMBAs) se selektivně vážou na nikotinový acetylcholinový receptor α1 (nAChRα1), který je taky součástí zánětlivé signální kaskády. Autoři testovali hypotézu potenciálního pozitivního ovlivnění zánětu a ventilační synchronie s cílem zmírnit plicní poškození po podání cisatrakuria na animálním modelu (potkan). Plicní poškození bylo indukované intratracheálním podáním HCL. Subjekty byli následně randomizováni do skupin 0 NMBA a asynchrónní ventilace (n=10), skupiny 0 NMBA a synchrónní ventilace (n=10), skupiny s cisatrakuriem (CIS) (n=10) a skupiny s pankuroniem (PAN)(n=10). Umělá plicní ventilace byla selektivně nastavena s dechovým objemem 6ml/kg a PEEP 8cmH20 během iniciálních 3 hodin. Ve skupinách CIS a PAN došlo k pozitivnímu ovlivnění compliance (7.2 ± 0.7 in 0NMBA/aSynch, 6.6 ± 0.5 0NMBA/Synch, 5.9 ± 0.3 v CIS, a 5.8 ± 0.4 cm H2O/l v PAN skupině; P < 0.05), došlo taky k vzestupu Pao2 (140 ± 54, 209 ± 46, 269 ± 31, and 269 ± 54mmHg, P < 0.05), poklesu hladiny cirkulujícího TNF-α (509 ± 252 v 0NMBA, 200 ± 74 v CIS a 175 ± 84 pg/ml v PAN skupině; P < 0.05) a interleukinu-6 (5789 ± 79, 1608 ± 534, a 2290 ± 315 pg/ml, P < 0.05).

Závěrem: aplikací cisatrakuria a pankuronia, nebo supresí nAChRα1 receptoru došlo k potlačení hladiny cirkulujících cytokinů. Myorelanxacia mají lung-protective efekt protizánětlivým efektem cestou blokády nAChRα1 receptoru.

Anesthesiology 2016; 124:132-40

Carr et al. Critical Care (2015) 19:418

ASKORBÁT DEPENDETNÍ SYNTÉZA VAZOPRESORŮ: RACIONÁLNÍ ZDŮVODNĚNÍ MEDIKACE VITAMINEM C V TĚŽKÉ SEPSI A SEPTICKÉM ŠOKU?

ANITRA C. CARR, GEOFFREY M. SHAW, ALPHA A. FOWLER A RAMESH NATARAJAN

Těžká dysregulovaná systémová zánětlivá odpověď na infekci vede k těžké sepsi a septickému šoku, které jsou vedoucí příčinou mortality kriticky nemocných. Septický šok je charakterizován refraktérní hypotenzí a jeho terapie je postavena na adekvátní tekutinové resuscitaci a terapii vazopresory jako např. noradrenalin (NRA). Taky vazopresin je alternativou v terapii hypotenze s cílem redukce dávky NRA nebo výměnou za NRA. Endogénní vazopresin a NRA jsou syntetizovány enzymem dopamine β-hydroxyláza a peptidylglycine α-amidující monooxygenáza - oba obsahující měď. Oba enzymy vyžadují askorbát jako kofaktor jejich optimální aktivity. Pacienti s těžkou sepsi vykazují depleci a hypovitaminózu C a preklinické a klinické studie poukazují, že vysokodávkovaná terapie vitaminem C vede k poklesu zánětlivých biomarkrů, vede k redukci oránové dysfunkce a zlepšuje parametry hemodynamiky. Předpokládaný efekt je cestou augmentace endogénní syntézy katecholaminů a tím redukcí exogénní potřeby. Askorbát dependentní cesta syntézy katecholaminů představuje aktuálně nepřeskoumanou biochemickou cestu, kde terapie vitaminem C může v terénu těžké sepse a septickém šoku mít benefitní efekt.

Rating:16

REVERZE OLIGURIE BĚHEM GOAL-DIRECTED HEMODYNAMICKÉHO MANAGEMENTU NEVEDE K REDUKCI PERIOPERAČNÍ RENÁLNÍ DYSFUNKCE U KRITICKY NEMOCNÝCH:SYSTEMATICKÉ REVIEW A META-ANALÝZA

MOHAMUD EGAL, NICOLE S. ERLER, HILDE R. H. DE GEUS, ET AL.

Cílem review a meta-analýzy bylo zhodnotit jestli resuscitační protokoly k dosažení minimální před stanovené diurézy včetně reverze oligurie mají vliv na prevenci ARF (akutního renálního selhání). Celkem bylo do analýzy zahrnuto 28 studií. GDT (goal-directed terapie - cílená terapie) vedla v perioperační období k menšímu výskytu ARF ve srovnání se standartní terapii, nicméně rozdíl nebyl statisticky významný k potvrzení hypotézy.

Závěrem: aktuální literatura favorizuje GDT s cílem optimalizace hemodynamiky bez reverze oligurie k prevenci a reverzi ARF.

Anesth Analg 2016;122:173–85

EFEKTIVITA FARMAKOTERAPIE K LÉČBĚ INTRAKRANIÁLNÍ HYPERTENZE U PEDIATRICKÝCH PACIENTŮ S TĚŽKÝM TBI (TRAUMATIC BRAIN INJURY)

STEVEN L. SHEIN, NIKKI M. FERGUSON, PATRICK M. KOCHANEK ET AL.

Cílem studie bylo popsat vliv běžně používaných farmakologických intervencí k ovlivnění intrakraniální hypertenze u dětí s těžkým TBI na cerebrální hemodynamiku. V prospektivní observační studii byla intrakraniální hypertenze - IH (intrakraniální tlak - ICP ≥ 20 mm Hg for > 5 min) léčený dle protokolu. Byli zaznamenávany časy a vliv podávané farmakoterapie (fentanyl, 3%Nacl, manitol, pentobarbital) na IH. Periody vzestupu ICP z důvodu instrumentace nebo změny ventilace byli vyňaty z analýzy. Autoři celkem analyzovali 196 dávek fentanylu, hypertonického fyziologického roztoku, manitolu a pentobarbitalu u 16 sledovaných dětí (medián 12 dávek pro pacienta). ICP signifikantně pokleslo po aplikaci fentanylu, hypertonického NaCl a pentobarbitalu. Po kontrole a vyřazení dat souběžné aplikace vícero léku byl pokles ICP identifikován po podání hypertonického NaCl a pentobarbitalu. Cerebrální perfůzní tlak poklesl po podání fentanylu a naopak vzrostl po podání hypertonického NaCl. Po statistickém zohlednění vícero proměných (GCS, ICP, věk) bylo podání hypertonického NaCl asociováno s dvounásobně rychlejší normalizaci ICP ve srovnání s pentobarbitalem a fentanylem. Nejčastější selhání farmakoterapie bylo asociováno s fentanylem.

Závěrem: k poklesu ICP vede farmakoterapie víceré léky, nicméně dle výsledků studie by měl být jako lék první volby považován hypertonický NaCl, protože byl asociován s nejvýhodnějším profilem mozkové hemodynamiky a nejrychlejší úpravou ICP a pediatrických pacientů s těžkým TBI.

Crit Care Med 2016; 44:23–31

SELEKTIVNÍ AGONISTA V1A RECEPTORU-SELEPRESSIN JE SUPERIÓRNY VE SROVNÁNÍ S VAZOPRESSINEM A NORADRENALINEM V SEPTICKÉM ŠOKU (ANIMÁLNÍ MODEL)

XINRONG HE, FUHONG SU, FABIO SILVIO TACCONE ET AL

Selektivní agonista vazopresinového V1A receptoru může mít lepší účinnost v terapii septického šoku ve srovnání s vazopresinem. Autoři srovnávali efekt selepressinu - selektivního agonistu V1A receptoru, arginin vazopressinu a noradrenalinu na hemodynamiku, orgánové funkce a přežití ovcí (animální model) v septickém šoku. Do randomizované animální studie bylo celkem zařazeno 46 ovcí. V terénu fekální peritonitidy u uměle ventilovaných subjektů při absenci pozitivní reakce na tekutinovou terapii a poklesem středního arteriálního tlaku (MAP) pod 70mmHg byli randomizováni do skupin: (pozdní intervenční skupina) IV selepressin (1 pmol/kg/min), arginin vazopressin (0.25 pmol [0.1 mU]/kg/min) a noradrenalin (3 nmol [0.5 μg]/kg/min) s cílem udržení MAP v rozmezí 70-80mmHg. V další skupině (skupina časné intervence) byla studovaná medikace ve stejném dávkování podáná již při inciálním poklesu MAP o ≥10% bazální hodnoty s cílem udržení MAP 70-80mmHg. V kontrolní skupině byl aplikován fyziologický roztok. Zvářata byla sledovaná do doby úmrtí, nebo v max 30ti hodinovém intervalu. V pozdní intervenční skupině oddálil selepressin pokles MAP. V časné intervenční skupině vedla infuze selepressinem k lepším hodnotám MAP a vyššímu kardiálnímu indexu (CI) ve srovnání s arginin vazopressinem a noradrenalinem. Taky vedla zpomalení elevaci laktátu, byla asociovaná s menším plicním edémem, nižší kumulativní tekutinovou bilanci a nižší hladinou interleukinu-6 a nižší hladinou nitritů/nitrátů. Přežití subjektů léčených selepressinem bylo signifikantně delší ve srovnání s ostatníma skupinama.

Závěrem: na animálním septickém modelu byla terapie septického šoku selektivním agonistem V1A resceptoru - selepressinem superiórní ve srovnání s arginin vazopressinem a noradrenalinem, a to obzvláště při časné terapeutické intervenci.

PROKALCITONIN K DETEKCI SUSPEKTNÍ BAKTERIÁLNÍ INFEKCE V PEDIATRICKÉ INTENZIVNÍ PÉČI

IRIS M. MANDELL, SARA AGHAMOHAMMADI, TIMOTHY DEAKERS ET AL.

K suspekci bakteriální infekce v pediatrické intenzivní péči vedou často nespecifické klinické symptomy. Při suspekci se běžne odebírají mikrobiologické vzorky na kultivaci a iniciuje se empirická ATB terapie do doby identifikace původce. Autoři testovali jestli prokalcitonin jako biomarker může efektivně predikovat bakteriální infekci u pediatrických pacientů v intenzivní péči ještě před mikrobiologickým potvrzením původce. Do prospektivní zaslepené studie bylo celkem zařazeno 144 pacientů se suspektní bakteriální infekcí. U pacientů byli odebrány vzorky na kultivaci (mikrobiologie) a zároveň byl odebrán prokalcitonin (PCT) v 3 intervalech (co nejdříve po odebráni mikrobiologických vzorků a nejpozději do 12hod, v době 24hod a 72hod od iniciální detekce). Primárním outcomem bylo mikrobiologické potvrzení bakteriální infekce.Byl identifikován statisticky signifikatní rozdíl mezi iniciálním a následně taky mediánem hodnot PCT mezi pacienty s potvrzenou bakteriální infekcí a pacienty bez infekce (p < 0.02). Nicméně byla detekována extrémní variabilita hodnot PCT mezi skupinama. Schopnost detekce bakteriálního zánětu u PCT byla jenom průměrná.

Závěrem: Ačkoliv hladiny PCT byli signifikantně vyšší u pediatricky kriticky nemocných pacientů s potvrzenou infekcí ve srovnání s pacienty bez infekce, ani single hodnota ani opakované měření PCT nebylo schopno efektivně predikovat přítomnost nebo absenci bakteriální infekce s dostatečnou prediktivní hodnotou k iniciaci nebo ukončení ATB terapie.