Monitoring článků - říjen 2016
Aktuální přehled odborné literatury v oblasti sepse.
Extrakorporální podpora oběhu během srdeční zástavy a v kardiogenním šoku: systematické review a meta-analýza
Dagmar M. Ouweneel, Jasper V. Schotborgh, Jacqueline Limpens et al.
Veno-arteriální extrakorporální life support (ECLS) je čím dál tím častěji implementována do terapie pacientů se srdeční zástavou a u pacientů v kardiogenním šoku s cílem podpory respiračního a oběhového systému. Cílem meta-analýzy bylo porovnat mortalitu a outcome pacientů léčených ECLS a pacientů bez ECLS v terénu srdečný zástavy a v kardiogenním šoku v důsledku infarktu myokardu. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 13 studií o celkovém vzorku 3098 pacientů se srdeční zástavou a 4 studie o vzorku 235 pacientů v kardiogenním šoku. V podskupině pacientů se srdeční zástavou byla ECLS asociovaná s 13% vzestupem 30-denního přežití ve srovnání se standardní terapii [95 % CI 6–20 %; p < 0.001; number needed to treat (NNT) 7.7] a s lepším 30-denním neurologickým outcome (absolute risk difference 14 %; 95 % CI 7–20 %; p < 0.0001; NNT 7.1). V podskupině pacientů s kardiogenním šokem byla ECLS asociovaná s 33% vyšším 30-denním přežitím ve srovnání s IABP (intra-aortální balonková kontrapulzace) terapií IABP (95 % CI, 14–52 %; p < 0.001; NNT 13) nicméně nebyl identifikován rozdíl v přežití ve srovnání ECLS a implantací VAD (ventricular assist device - TandemHeart/Impella).
Závěrem: U pacientů se srdeční zástavou vedla ECLS ke zlepšení 30-denního přežití a zlepšení neurologického outcome. V podskupině pacientů s kardiogenním šokem byla ECLS asociovaná se zlepšením přežití ve srovnání s IABP terapií.
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4536-8
Rating:19
Přetrvávající neuromuskulární blokáda u kriticky nemocných pacientů: doporučený postup
Michael J. Murray; Heidi DeBlock; Brian Erstad et al.
Aktuální aktualizace doporučených postupů z roku 2002: Doporučený postup pro přetrvávající neuromuskulární blokádu u kriticky nemocných pacientů. Na základě EBM dat celkem 17 členů Society of Critical Medicine formulovalo celkem 21 bodů doporučeného postupu. Jediné silné doporučené výzkumné skupiny:1. je doporučena péče o oči včetně lubrikačního očního gelu, nebo kapek a zabezpečení okluze víček u pacientů s kontinuální infuzí myorelaxancií. Celkem 10 doporučení bylo označeno jako "slabé doporučení": 1. neuromuskulární blokáda má být u pacientů v časné fázi ARDS s Pao2/Fio2 <150 indukována a udržována kontinuální intravenózní infuzí svalových relaxancií (NMBA).2. je doporučená rutinní aplikace svalových relaxancií u pacientů se status asthmaticus. 3. v případě hluboké hypoxemie, respirační acidózy, nebo hemodynamické nestability je doporučeno testovat efekt svalových relaxancií na klinický stav. 4. je doporučena aplikace svalových relaxancií v případě svalového třesu u pacientů v terapeutické hypotermii. 5. stimulace periférních nervů v train-of-four (TOF) módu může být užitečná metoda k zhodnocení hloubky svalové blokády, ale jenom jestli je implentována v celkovém klinickém zhodnocení stavu pacienta. 6. stimulace TOF samotná není doporučena u pacientů s kontinuální infuzí svalových relaxancií. 7. pacienti s kontinuální infuzí svalových relaxancií profitují ze strukturované fyzioterapie. 8. doporučena hodnota glykemie u pacientů s NMBA je <10mmol/l. 9. u obézních pacientů je doporučeno kalkulovat dávku NMBA na optimální hmotnost. 10. v případě kategorizace a odnětí terapie by mělo být ukončeno podávání NMBA. Pro ostatní klinické situace a otázky vzhledem na insuficienci EBM dat nebylo možno formulovat doporučení.
Crit Care Med 2016; 44:2079–2103
Rating:17
Konsenzuální doporučení managementu intoxikace blokátory kalciového kanálu
Maude St-Onge, Kurt Anseeuw, Frank Lee Cantrell et al.
Expertní doporučení k managementu intoxikace Ca-blokátory:1. u asymptomatických pacientů je doporučena observace a zvážení dekontaminace při potenciální toxické intoxikaci Ca-blokátory (1D). 2. jako first-line terapie je doporučeno kalcium i.v. (1D), vysokodávkovaný inzulin (1D-2D), noradrenalin a/nebo adrenalin (1D), v případě kardiogenního šoku dobutamin nebo adrenalin (2D) a atropin v případě bradykardie nebo převodní poruchy (2D). 3. u pacientů refrakterních na terapii je doporučena vysokodávkovaná terapie inzulinem v případě dysfunkce myokardu (2D), lipidové emulze i.v. (2D) a srdeční stimulace v případě nestabilní bradykardie (2D). 4. u pacientů s refrakterním šokem je doporučen vysokodávkovaný inzulin (1D) a intravenózní lipidová emulze (1D), v případě negativní odpovědi na terapii je možno zvážit V-A ECMO. 5. u pacientů se srdeční zástavou je doporučena i.v. terapie kalciem (1D), lipidová emulze I.V.(1D) a V-A ECMO (2D).
Závěrem: článek přináší aktuální expertní doporučení k terapii intoxikace CA-blokátory, nicméně pro všechny intervence jsou EBM evidence aktuálně slabá.
Rating:16
Diagnostická efektivita kolapsibility vena cava inferior k predikci fluid responsiveness u spontánně ventilujících pacientů v sepsi a s cirkulačním selháním
Sebastien Preau, Perrine Bortolotti, Delphine Colling et al.
Cílem studie bylo zhodnotit efektivitu indexu kolapsibility v.cava inferior k predikci pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu (fluid responsiveness) u neintubovaných pacientů. Do prospektivní studie bylo celkem zařazeno 90 pacientů v sepsi s cirkulačním selháním. Hemodynamický status byl zhodnocen před a po aplikaci 30minutové infuze 500ml 4% želatiny. Autoři měřili stroke volume index a index vena cava metodou transthorakální echokardiografie. Vena cava byla zobrazena v subkostální dlouhé osi 15-20mm kaudálně od junkce hepatických žil.Index kolapsibility byl hodnocen jako % mezi end-expiračním,minimálním-inspiračním průměrem a end-expiračním prúměrem. Po aplikace tekutinové výzvy byla relevantní změna v stroke volume indexu (≥ 10%) zaznamenána u 56% pacientů. Index kolapsibility v.cava inferior vykazoval senzitivitu 84% a specificitu 90%.
Závěrem: index kolapsibility dolní duté žíly je jednoduchou neinvazivní bedside metodou k zhodnocení fluid responsiveness u neintubovaných kriticky nemocných pacientů v sepsi a s cirkulačním selháním.
Rating:17
Konzervativní tekutinová terapie nebo deresuscitace pacientů v sepsi a/nebo ARDS po iniciální resuscitační fázi kritické nemoci:systematické review a meta-analýza
Jonathan A. Silversides, Emmet Major, Andrew J. Ferguson et al.
Zůstavá nejasný jestli konzervativní přístup k tekutinové resuscitaci nebo deresuscitace (aktivní negativní bilance pomocí diuretik nebo eliminičních metod) je asociovaná s pozitivním ovlivněním outcome po iniciální hemodynamické stabilizaci u kriticky nemocných pacientů. Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu a bezpečnost konzervativní tekutinové terapie a deresuscitace u dospělých a dětských pacientů s ARDS, sepsí, nebo systémovou zánětlivou reakci (SIRS) v poresuscitační fázi kritické nemoci. Celkem 49 studií splnilo inclusion kritéria, nicméně heterogenita byla významná. Do následné meta-analýzy bylo zahrnuto celkem 11 studií (2051 pacientů) a konzervativní terapie nebo deresuscitace nebyla asociovaná s ovlivněním mortality ve srovnání s liberální terapií, nicméně byla asociovaná s vyšším počtem dnů bez umělé ventilační podpory (střední rozdíl 1.82 dne) a redukovanou délkou pobytu v intenzivní péči (střední rozdíl 1.88 dne) ve srovnání se standardní nebo liberální strategií.
Závěrem: u dospělých a pediatrických pacientů s ARDS, sepsí nebo SIRS byla konzervativní nebo deresuscitační strategie asociována s redukcí dnů umělé ventilační podpory a redukcí délky hospitalizace v intenzivní péči ve srovnání s liberální tekutinovou terapií. Vliv na mortalitu zůstává nejasná a k objasnění daného vztahu je potřeba rozsáhlé randomizované kontrolované studie.
Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4573-3
Rating:17
Hyperchloremie a vzestup hladiny chloridů je asociovaná se zvýšeným rizikem akutního renálního selhání u pacientů v těžké sepsi a v septickém šoku
Bandarn Suetrong, Chawika Pisitsak, John H. Boyd et al.
Akutní renální selhání (AKI) a hyperchloremie jsou častým nálezem u kriticky nemocných pacientů. Cílem studie bylo zhodnotit asociaci mezi hyperchloremii a AKI u kriticky nemocných pacientů v těžké sepsi a v septickém šoku. Do retrospektivní kohortové studie bylo celkem zařazeno 240 pacientů, z toho hyperchloremie byla diagnostikována u 98 (40.8%) pacientů. Incidence AKI byla signifikantně vyšší ve skupině pacientů s hyperchloremii (85.7 % vs 47.9 %; p < 0.001). Maximální koncetrace chloridů během prvních 48 hodin byla signifikantně asociována s AKI. Vzestup hladiny chloridů (Δ[Cl-] = [Cl-]max – iniciální koncentrace chloridů) koreloval se závažností AKI. Střední rozdíl Δ[Cl-] u pacientů bez AKI byl 2.1 mmol/L, u pacientů s AKI stadium 1,2 a 3 byl střední rozdíl Δ[Cl-] 5.1, 5.9 and 6.7 mmol/L. Střední vzestup chloridů (Δ[Cl-] ≥ 5 mmol/L) byl asociován se vznikem AKI [OR = 5.70 (3.00–10.82); p < 0.001] a to i u pacientů bez hypechloremie.
Závěrem: hyperchloremie je frekventní u pacientů v těžké sepsi a septickém šoku a je nezávisle asociována se vznikem AKI. Střední vzestup hladiny chloridů (Δ[Cl-] ≥5 mmol/L) je asociován s AKI a to i u pacientů bez hyperchloremie.
Suetrong et al. Critical Care (2016) DOI 10.1186/s13054-016-1511-2
Rating:17
Vazopresorická podpora u pacientů s cirkulačním selháním: skandinavské klinické doporučení
M. H. Møller, C. Claudius, E. Junttila et al.
Akutní cirkulační/oběhové selhání je frekventní diagnózou v intenzivní péči dospělých pacientů a vyžaduje iniciaci vazopresorické podpory. Cílem Skandinavské společnosti pro anestezii a intenzivní medicínu bylo vytvořit klinické doporučení založené na EBM evidenci k managementu oběhového selhání kriticky nemocných pacientů. Pacienti s oběhovým selháním byli rozděleni do podskupin: 1. šok oběcně, 2. septický šok, 3. kardiogenní šok, 4. hypovoelmický šok a 5. jiné typy šoku včetně vazodilatačního šoku. Byl hodnocen outcome pacientů, včetně mortality, nežádoucí účinky a kvalita života.
Závěrem: Pro pacienty v šoku obecně, pro pacienty v septickém šoku,v kardiogenním šoku a pacienty v hypovolemickém šoku a jiných typech šoku je doporučen noradrenalin jako vazopresor první volby.
Acta Anaesthesiologica Scandinavica 60 (2016) 1347–1366
Rating:16
30.10.2016
