Monitoring článků - červenec 2016
Aktuální přehled odborné literatury v oblasti sepse.
Dlouhodobá kvalita života u přeživších pacientů s těžkou sepsí: analýzy 2 RCT studií
SachinYende, Shamly Austin, Andrew Rhodes et al.
Cílem sekundární analýzy 2 mezinárodních randomizovaných klinických studií (A ControlledComparisonofEritoran and placebo inpatientswith Severe Sepsis . č.1 a PROWESSSHOCK – č.2) bylo zhodnotit kvalitu života přeživších pacientů po těžké sepsi. Do analýzy byli zahrnuti jenom pacienti, kteří byli před epizodou sepse plně funkční, samostatně žijící bez závislosti na pomoci ostatních. Do analýzy bylo celkem zahrnuto 1 143 (1) a 987 (2) pacientů. Průměrný věk pacientů byl 63 let v 1. studii a 61 let v 2.studii. Ve sledovaném 6-měsičním období byla mortalita 34.9% - 400 pacientů (č.1) a 30.2% - 298 pacientů (č.2).
Závěrem: celková mortalita sledovaného souboru byla přibližně 30% a z přeživších pacientů se jedna třetina pacientů nebyla schopna v době 6 měsíců od konce nemoci zařadit do běžného života. Při designovaní nových intervencí v managementu sepse by měla být zohledněna jak mortalita tak kvalita života.
Crit Care Med 2016; 44:1461–1467
Umělá plicní ventilace malými dechovými objemy (protektivní ventilace) u ARDS
Curtis H. Weiss, David W. Baker,ShaynaWeiner et al.
Umělá plicní ventilaci malými dechovými objemy vede k pozitivnímu ovlinění mortality u pacientů s ARDS. Předchozí studie popisovali nedostatečnou implementaci do klinické praxe. Autoři v retrospektivní kohortové studii sledovali implementaci protektivní ventilace do praxe. Do studie bylo celkem zařazeno 362 pacientů splňující Berlinské kritériá ARDS. Z celkového počtu pacientů bylo 70 (19,3%) léčených protektivní ventilací s malým dechovým objemem (dechový objem < 6.5 mL/kgpredikované tělesné váhy). Celkem 22.2% pacientů vyžadovalo inspirační frakci kyslíku ≥40% a 37.3% pacientů s FIO2 ≥40% a plateau tlakem nad 30cmH20 bylo ventilováno protektivní ventilací s malými dechovými objemy. Ve sledované kohortě byla protektivní ventilace aplikována v 11.4% času trvání ARDS.
Závěrem: Více jak 12 let po primární publikaci a vzniku doporučení protektivní ventilace, její implementace do klinické praxe zůstává insuficientní.
Crit Care Med 2016; 44:1515–1522
Rating:16
Indikace k přijetí, propuštění (intenzivní péče) a triage u kriticky nemocných pacientů: guidelines
Joseph L. Nates, Mark Nunnally, Ruth Kleinpell et al.
Update doporučení Society of Critical Care Medicine k indikaci k přijětí, propuštění do intezivní péče. Ačkoliv publikované doporučení má administrativní význam, je potřeba vzít do úvahy taky eticko a medicínsko-právní aspekt péče, který ovliňuje každodenní klinickou praxi. Ačkoliv insuficientní evidence neumožnila formulovat silné doporučení na všechny části guidelinies, doporučení by mělo pomoci k provedení informovaného a kvalifikovaného rozhodnutí týkající se příjmu, propuštění a triage kriticky nemocných pacientů spolu s racionalizací péče s příhlédnutím na omezení eventuální marné a neúčelné (neprospěšné) péče.
Crit Care Med 2016; 44:1553–1602
Rating:19
Elevace plasmatické hladiny angiopoetinu-2 je asociována s pozitivní tekutinovou bilancí, orgánovou dysfunkcí a mortalitou u septických pacientů
Jane Fisher, James J. Douglas, Adam Linder et al.
Angiopoetiny modulují endoteliální permeabilitu. Angiopoetin-2 blokuje angiopoetin1/Tie-2 interakci s buněční junkcí a elevace hladiny angiopoetinu-2 je asociována s poruchou cévní permeability. Autoři testovali jestli sérová hladina angiopoetinu1 a angiopoetinu 2 může být použita jako nepřímý marker zvýšené vaskulární permaeability, orgánové dysfunkce, mortality a hladin plasmatických pro-zánětlivých cytokinů u pacientů v septickém šoku. Studie byla derivována z mezinárodní studie VASST -Vasopressin and SepticShock Trial trialofvasopressinversusnorepinephrine in septicshock a celkový počet zařazených pacienů byl 341. Autoři měřili hladinu angiopoetinu-1 a 2 a sledovali asociaci s pozitivní tekutinovou bilanci a orgánovou dysfunkci. Hladina plasmatického angiopoetinu -2 korelovala s přímou úměrou s pozitivní tekutinovou bilancí v čase 6 hodin, nicméně tento efekt nebyl statisticky významný v čase 24 hod od iniciálního měření. Hladina plasmatického angiopoetinu-2 byla asociována s přítomností hepatální(p <0.0001) , koagulační(p < 0.0001) dysfunkcí a akutní renálním selháním (p < 0.0001). Dále hladina angiopoetinu inverzně korelovala s počtem dnů života (p = 0.010) a byla asociována se zvýšenou 7-denní (p = 0.015) a 28-denní mortalitou (p = 0.027).Cut-off hodnota hladiny angiopoetinu-2 > 5,807 pg/mL byla asociována se zvýšenou mortalitou co je v konsenzu publikovanými studiemi. Hladina angiopoetinu-2 byla dále pozitivně asociována s hladinou plasmatických cytokinu: TNF-α a Interleukin-1.
Závěrem: zvýšená plasmatická hladina angiopoetinu-2 je asociována s pozitivní tekutinouvou bilancí, jaterní, koagulační poruchou, akutním renálním selháním, mortalitou a hladinou plasmatických cytokinů u pacientů v septickém šoku. Aktivace angiopoetinu- 2 může vést k zvýšené vaskulární permeabilitě a následné zvýšené potřeby tekutin, orgánové dysfunkci a mortality u pacientů v septickém šoku.
Rating:16
Early goal-directed terapie v těžké sepsi a septickém šoku:studie ProCESS, ProMISe a ARISE
H. BryantNguyen, Anja Kathrin Jaehne,Namita Jayaprakashet al.
Před rokem 2001 nebyla definovaná žádná standardní cílená terapie k terapii sepse a septického šoku na oddělení urgentního příjmu. Celková mortalita u sepse a septického šoku dosahovala 40-50%. Z toho důvodu byla standardizovaná protokolizovaná terapie podobně jako u infarktu myokardu, cévní mozkové příhody a traumatu pojmenovaná časná cílená terapie – early goaldirectedtherapy (EGDT) a bylo porovnaná její efektivita ve srovnání s běžnou terapii. EGDT vedla k signifikantní redukci mortality. Od publikace první studie potrvrdilo její výsledky více jako 70 observačních studií na celkovém vzorku kolem 70 000 pacientů. EGDT byla následně implementována do široké klinické praxe a stala se součástí prvního (6-hodinového) balíčku SurvivingSepsisCampaign co představovalo široce akceptovaný mezinárodní guideline k managementu sepse. Recentně publikované trio studií (ProCESS,ARISE a ProMISe) svými výsledky postavili otázku jestli EGDT a kokrétně všechny její cíle vedou k pozitivnímu ovlivnění outomce a jestli je protokolizovaná péče ideální modalitou pro pacienty v těžké sepsi a septickém šoku. Autoři přináší review časných hemodynmických změn v sepsi, patogenezi, historii vzniku EGDT a její aktuální role. Dále srovnávají jednotlivé studie s přihlédnutím na metodologii na rozdílnou regionální mortalitu, co je důležité k správné interpretaci jednotlivých výsledků.
Nguyenet al. Critical Care (2016) 20:160 DOI 10.1186/s13054-016-1288-3
Rating:17
Efekt dexmedetomidinu a propofolu na pacient-ventilátor synchronii a weaning: randomizovaná multicentrická studie
Giorgio Conti, Vito Marco Ranieri, Roberta Costa et al.
Dexmedetomidin má jenom minimální nežádoucí účinky na respirační systém a může být použít k sedaci pacientů na umělé plicní ventilaci. Cílen prospektivní studie bylo zhodnotit míru dyssynchronie mezi pacientem a ventilátorem při sedaci propofolem a dexmedetomidinem. Do studie bylo celkem zařazeno 20 pacientů s obtížným weaningem, u kterých selhal iniciální pokus o weaning a aktuálně byli ventilování v režimu tlakové podpory (PSV). Pacienti byli randomizováni do skupiny s dexmedetomidinem a propofolem se stejným sílem sedace - RichmondAgitation-Sedation
Scale [RASS] skóre +1 to −2. Index asynchronie (AI) byl kalkulován z průtokových křivek, tlaku v dýchacích cestách a elektrické aktivity bránice v době 0, 0.5, 1, 2, 6, 12, 18 a 24 h. Průměrný AI byl nižší v skupině s dexmedetomidinem (DEX) ve srovnání s propofolem (PRO) od 2 hodin iniciace sedace, ačkoliv signifikantní rozdíl byl detekován jenom ve 12té hodině (2.68 % vs 9.10 %, p < 0.05).
Závěrem: při sedaci propofolem a dexmedetomidinem s cílenou hodnotou RASS žádna terapie nevedla k signifikantnímu rozdílu v délce weaningu, nicméně AI byl nižší v DEX skupině a to signifikantně ve 12té hodině. Výsledky studie poukazuji na potenciální benefit sedace dexmedetomidinem ve smyslu dosažené lepší synchronie mezi pacientem a ventilátorem.
Contiet al. Critical Care (2016) 20:206
Rating:17
Umělá plicní ventilace v intenzivní péči u pacientů bez ARDS: systematické review a meta-analýza
Lei Guo, Weiwei Wang, NanaZhao et al.
Protektivní umělá plicní ventilace má pozitivní vliv na outomce pacientů s ARDS, nicméně aktuálně zůstává nejasné jestli kriticky nemocní pacienti v intenzivní péči bez ARDS můžou profitovat z protektivní ventilace. Do meta-analýzy bylo celkem zahrnuto 17 studií (575 pacientů) srovnávajících protektivní ventilaci u kriticky nemocných pacientů bez ARDS a konvenční ventilací. U kriticky nemocných pacientů bez ARDS vedla strategie C (nízky dechový objem + vyšší positive end-expiratorypressure – PEEP) k nejvyšším hodnotám PaO2/FIO2 ratio, strategie B (vyšší dechový objem a nižší PEEP) vedla k nejvyšším hodnotám plicní compliance, strategie A (malý dechový objem + nízky PEEP) byla asociována s kratším pobytem v intenzivní péči a strategie D (nízký dechový objem a 0 PEEP=ZEEP) byla asociována s nejnižší hodnotou PaO2/FiO2 ratio a plicní compliance.
Závěrem: U všech kriticky nemocných pacientů bez ARDS vedla strategie C (nízky dechový objem + vyšší PEEP) k vyšším hodnotám PaO2/FiO2 ratio. Strategie B byla superiorní k ostatním strategiím k pozitivnímu ovlivnění plicní compliance.
Guoet al. Critical Care (2016) 20:226
Rating:18
Enterální nebo parenterální nutrice: máme na výběr?
Taku Oshima, PierreSinger a Claude Pichard
Cílem review bylo sumarizovat aktuální dostupné data a doporučení k enterální a parenterální nutrici a optimalizovat nutriční terapii u kriticky nemocných. Enterální nutrice byla považována za metodu první volby a parenterální jako riziková a škodlivá, nicméně tento pohled byl revidován ve světle recentních studií, které poukázali, že samotná enterální nutrice vede často k energetické a proteinové malnutrici a parenterální výživa je škodlivá při overfeedingu. Měření energetického výdeje pomocí nepřímé kalorimetrie umožnujě ve většině případů přesnou evaluaci energetické potřeby pacienta a umožnuje individiualizovanou péči. Dávka bílkovin by taky měla být individuálně zvážena pro jednotlivého pacienta. Parenterální výživa může být použitá jako doplňková nebo jako alternativa enterální výživy v případě intolerance enterální výživy k dosažení cíleného energetického příjmu a dodávky bílkovin.
Závěrem: parenterální nutrice je důležitá terapeutická metoda k optimalizaci nutričního stavu kriticky nemocných pacientů s cílem pozitivního ovlinění jejich outcome, při udržení individuální potřeb jednotlivých pacientů. Po 3-4 dnech enterální výživy, při nedosažení nutričních cílů můžé být použita parenterální výživa jako aditivní nebo alternativní výživa při dodržení cílu nutrice a vyhnutí se overfeedingu.
CurrOpinCrit Care 2016, 22:292–298
Rating:15
31.7.2016
