Monitoring článků - březen 2016
Aktuální přehled odborné literatury v oblasti sepse.
Farmakoterapie kriticky nemocných pediatrických pacientů s onemocnění srdce: sedace, analgezie, svalová relaxace: doporučení Pediatric Cardiac Intensive Care Society 2014
Sarah Scarpace Lucas, Viviane G. Nasr, Angelica J. Ng et al.
Cílem doporučení bylo popsat aktuální dostupné metody a možnosti sedace, analgezie a myorelaxace u pediatrických pacientů v intenzivní péči (kritická nemoc kardiální etiologie). Do analýzy dat byli zahrnuti anesteziologové, kliničtí farmakologové a intenzivisti.
Závěrem: k dosažení a udržení cílené hemodynamické stability u pediatrických kardiálně-kriticky nemocných pacientů je potřeba individualizované sedativní a analgetické terapie. Aktuálně je dostupných vícero farmakologických postupů/léků, které by měli být implementovány do terapie na základě posouzení fyziologie, hemodynamického stavu a cílené hladiny sedace a analgezie společně s určením krátkodobých a taky dlouhodobých terapeutických cílů.
Pediatr Crit Care Med 2016; 17:S3–S15
Rating:18
Farmakoterapie chronického srdečního selhání u pediatrických pacientů: doporučení Cardiac Intensive Care Society 2014
Joseph W. Rossano, Antonio G. Cabrera, John L. Jefferies et al.
Srdeční selhání je závažnou klinickou diagnózou, která je asociována s vysokým počtem spojených komplikací a asociované morbidity/mortality. V pediatrické populaci je etiologie CHSS variabilní: vrozené srdeční vady, získané srdeční onemocnění, kardiomyopatie, moykarditida. Srdeční selhání je častá diagnóza u pacientů příjatých do PICU (pediatrické intenzivní péče). Cílem review a doporučení bylo popsat a zhodnotit aktuální dostupnou terapii a zaužívané postupy léčby CHSS u pediatrické populace. Majorita dat týkající se terapie CHSS u dětí je převzaná z dospělé populace. Bežně používané léky k terapii CHSS jsou: β-blokátory (karvedilol a metoprolol) a léky blokující/ovlivňující osu R-A-A (renin-angiotensin-aldosteron) (ACEi - inhibitory angiotenzin-konvertujícího enzymu, blokátory angiotenzínového receptoru, blokátory receptoru pro aldosteron). Diuretika jsou aditivní léky s cílem redukce přetížení tekutinama. U pacientů s poruchou perfuze je možno použít inotropní medikaci, která je nicméně v chronické terapii asociována se zhoršením outcome. Nové recentně registrované léky (v dospělé populaci) (serelaxin, ivabradine a neprilysin inhibitor [blokátor receptoru pro angiotenzin]) můžou mít v budoucnu významnou roli v terapii srdečního selhání v pediatrické subpopulaci.
Pediatr Crit Care Med 2016; 17:S20–S34
Rating:18
Tekutinový management pediatrických pacientů se srdečním selháním: doporučení Pediatric Cardiac Intensive Care Society 2014
Amy N. McCammond, David M. Axelrod, David K. Bailly et al.
V přehledném review a doporučení autoři popisují etiologii a patofyziologii tekutinové dysbalance u pediatrických pacientů se srdečním selháním. Dále se autoři věnují možné diagnostice tekutinové dysbalance a mechanizmy účinku léčebných intervencí. Tekutinový management zůstává výzvou v managementu kriticky nemocných pediatrických pacientů. Tekutinová dysbalance může být asociována s velkým počtem spojených patofyziologických stavů včetně myokardiální dysfunkce a následné neuroendokrinní odpovědi, renální dysfunkce včetně oligurie a systémové zántětlivé odpovědi spojenou s endoteliální dysfunkcí. Pozitivní kumulativní tekutinová bilance je asociovaná se zhoršením outcome, zvýšenou incidenci AKI, prolongace umělé plicní ventilace, zvýšení potřeby vazoaktivní podpory, prodloužením doby hospitalizace a zvýšením celkové mortality
Pediatr Crit Care Med 2016; 17:S35–S48
Rating:18
Antitrombin III u kriticky nemocných: systematické review a meta-analýza
Mikkel Allingstrup, Jorn Wetterslev, Frederikke B. Ravn, Ann Merete Moller a Arash Afshari
Antitrombin III (ATIII) je antikoagulační faktor s protizánětlivým účinkem. Autoři testovali vliv možných benifitů a nežádoucích účinků spojené s aplikací ATIII u kriticky nemocných pacientů. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 30 RCT studií o celkovém vzorku 3933 pacientů, nicméně velká většina studií vykazovala potenciální riziko bias. Po adjustaci bez ohledu na bias, nevedla terapie ATIII k ovlivnění mortality.
Závěrem: aktuální data jsou insuficientní data k podpoření substituce ATIII u kriticky nemocných pacientů, včetně pacientů s DIC a pacientů v sepsi. Terapie ATIII nevedla k pozitivnímu ovlivnění mortality a naopak zvýšila riziko krvácení.
Intensive Care Med (2016) 42:505–520
Rating:17
Pacienti s rizikem respiračního selhání po extubaci můžou profitovat z neinvazivní ventilační podpory
Arnaud W. Thille, Florence Boissier, Hassen Ben-Ghezala et al.
Výsledky studií poukazují, že profylaktická neinvazivní ventilační podpora (NIV) může vést k prevenci poextubačního respiračního selhání u kriticky nemocných pacientů, nicméně data nejsou konzistentní vzhledem k posouzení vlivu NIV na nutnost reintubace. Autoři testovali vliv profylaktické NIV podpory (protokolizované) na četnost reintubací u vysoce rizikových pacientů. V prospektivní kohortové studii byli identifikováni rizikoví pacienti: věk ≥65let, respirační a kardiální komorbidity. V sledované kohortě pacientů byla NIV podpora aplikována všem pacientům s min. jedným rizikovým faktorem a UPV delším jak 24hod po extubaci (profylakticky) po dobu 24 hod po extubaci. Selhání extubace bylo definováno jako nutnost reintubace v prvních 7 dnech po extubaci. V kontrolní skupině bylo 83 vysoce rizikových pacientů (celkvý počet 132) a v NIV skupině bylo 150 vysoce rizikových pacientů (225 celkem). Procento reintubace v kontrolní skupině bylo 28% (23/83) ve srovnání s 15% (23/150) v NIV skupině. U nerizikových pacientů bylo procento reintubace srovnatelné mezi skupinama (10,2% vs. 10,7%). Po statistické analýze byla profylaktická NIV podpora u rizikových pacientů nezávisle asociována se snižením rizika reintubace.
Závěrem: implementace neinvazivní podpory u rizikových pacientů časně po extubaci může vést k redukci procenta reintubací.
Thille et al. Critical Care (2016) 20:48
Rating:17
Charakteristiky a rizikové faktory 28-denní mortality při nozokomiální kandidemií v intenzivní péči: EUROBACT study
José-Artur Paiva, José Manuel Pereira, Alexis Tabah et al.
Sub-analýza prospektivní multicentrické kohortové studie přináší charakteristiku a rizikové faktory 28-denní mortality u kriticky nemocných pacientů s nozokomiální kandidemií (HAF). Do projektu bylo zapojeno celkem 162 jednotek intenzivní péče (ICU) ve 24 krajinách. Z celkového počtu 1156 pacientů s kandidemií byla jako nozokomiální identifikována u 96 pacientů. Medián času potvrzení diagnózy byl 20 dnů (od počátku hospitalizace) a 9 dnů od doby příjmu na ICU. Medián času potvrzení pozitivity hemokultury u kandidemie byl signifikantně delší ve srovnání se stanovením pozitivity u bakteriemie (48.7 h vs. 38.1 h; p = 0.0004). Nejčastěji izolovaným kmenem byla Candida albicans (57.1 %), Candida glabrata (15.3 %) a Candida parapsilosis (10.2 %). U pacientů s HAF byla byl stav signifikantně častěji komplikován rozvojem septického šoku (39.6 % vs. 21.6 %; p = 0.0003) a renální dysfunkce (25 % vs. 12.4 %; p = 0.0023) v době příjmu a renálního selhání v době diagnostiky (26 % vs. 16.2 %; p = 0.0273). Adekvátní ATB/antimykotická terapie v průběhu prvních 24 hodin byla méně častá u pacientů s HAF ve srovnání s pacienty s bakteriemií (22.9 % vs. 55.3 %; p < 0.001). Celková 28-denní mortalita pacientů s HAD byla 40,6% a identifikované rizikové faktory mortality byli jaterní selhání, umělá plicní ventilace a interní indikace přijetí do intenzivní péče.
Závěrem: kvasinky/houby jsou důležitý původce infekcí krevního řečiště u kriticky nemocných pacientů. Pacienti s HAF vykazovali vyšší výskty septického šoku a renální dysfunkce v době příjmu a vyšší výskyt renálního selhání v době stanovení diagnózy. HAF je asociovaná se signifikantní 28-denní mortalitou (40%), nicméně zpoždění adekvátní antimykotické terapie nebylo ve studii identifikováno jako samostatný rizikový faktor mortality.
Paiva et al. Critical Care (2016) 20:53
Rating:17
Asociace mezi laktátem, středním arteriálním tlakem, centrální venózní saturací, teplotním gradientem a mortalitou u pacientů v těžké sepsi: retrospektivní kohortová studie
Aletta P. I. Houwink, Saskia Rijkenberg, Rob J. Bosman a Peter H. J. van der Voort
Během resuscitační terapie pacientů v těžké sepsi a septickém šoku jsou definované terapeutické cíle. Nicméně obvykle nejsme schopni dosáhnout včechny. Cílem studie bylo porovnat relativní sílu/důležitost jednotlivých terapeutických cílů: střední arteriální tlak (MA), hladina laktátu, centrální venózní saturace (ScvO2) a gradient periférní-centrální tělesná teplota (delta T) a zhodnotit jejich asociaci s ICU a nemocniční mortalitou. Do retrospektivní kohortové studie bylo zařazeno celkem 821 pacientů ve sledovaném období (2008-2014). Hodnoty teplotního gradientu byli dostupné u 812 pacientů. Jako nezávislé rizikové faktory mortality byli identifikované příjmová hladina laktátu (p < 0.001) a MAP v době příjmu (p < 0.001). Střední hodnoty MAP, laktátu a delta-T během prvních 24hodin byli identifikovány jako nezávislé prediktory ICU mortality. Pacienti s 24-hodinovým laktátem ≤2mmol/l a hodnotou MAP ≥65mmHg vykazovali nejnižší mortalitu.
Závěrem: hladina laktátu a hodnota MAP v době příjmu predikovali ICU a nemocniční mortalitu. Střední hodnota laktátu, MAP a delta-T v prvních 24hod byli identifikované jako prediktory nemocniční mortality.
Houwink et al. Critical Care (2016) 20:56
Rating:17
Diferenciální diagnostika selhání weaningu
Jonne Doorduin, Johannes G. van der Hoeven a Leo M.A. Heunks
Cílem review je popsat diferenciální diagnostiku selhání procesu weaningu a identifikovat klinické testy věnující se diagnostice a predikci selhání weaningu. Porucha mechaniky dýchání, dysfunkce respiračních svalů, kardiální a kognitivní dysfunkce a metabolické poruchy/dysbalance jsou popsané jako potenciální příčiny selhání weaningu. Taky některé iatrogenní faktory můžou hrát svou roli. Většina studií se věnuje dysfunkcí respiračních svalů a kardiální dysfunkcí. Recentně elektromyografie a ultrazvukové zobrazení bylo identifikováno jako přínosná diagnostická metoda k zhodnocení funkce respiračních svalů u pacientů na umělé plicní ventilaci. Sofistikované ultrazvukové zobrazení společně s biomarkry jako BNP jsou důležité k identifikaci potenciální kardiální dysfunkce. Okamžite po identifikaci příčiny selhání by měla začít terapie stavu. V terapii pacientů s malou sílou respiračních svalů je potřeba nácviku síly, ale taky vytrvalosti. Při kardiální etiologii by měli být zváženy inotropika a vazodilatátory. Pochopení komlexní patofyziologie weaningu v kombinaci se systémovým přístupem vede k identifikaci primární příčiny selhání weaningu, co následně povede k individualizaci terapeutické strategie, a tím k potenciálnímu urychlení weaningu.
Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:150–157
Rating:16
Koncentrát protrombinového komplexu k terapii perioperačního krvácení
Kamrouz Ghadimi, Jerrold H. Levy, a Ian J. Welsby
Koncentrát protrombinového komplexu (PCC) obsahuje K-dependentní faktory a je označen jako 3 nebo 4-faktorový vzhledem na koncentraci faktoru VII. PCC vede k promptní úpravě hladin koagulačních faktorů potřebných k dosažení adekvátní hemostázy, ale mezi jeho nežádoucí účinky patří riziko trombembolizmu. Riziko trombózy asociované s PCC závisí od podané dávky koncentrátu a taky od pacienta (předispozice, trombofilie, koagulopatie). PCC je schválen FDA k reverzi účinku antagonistů K vitaminu (kumaríny) při krvácení a může být použít v případě emergentní operace u pacienta medikujícího warfarin. Aktuálně je k dispozici vícero dat popisujících off-label podání PCC v indikaci chirurgického koagulopatického krvácení. Ačkoliv je možné sledovat narůstající implementaci PCC v dané indikaci, je k dispozici jenom málo údajů týkajících se bezpečnosti a efektivity PCC v dané indikaci. PCC podání by mělo být individualizované dle laboratatorních parametrů a klinického stavu pacienta, včetně výsledků viskoelastických testů k minimalizaci eventuálních negativní účinků preparátu. U pacientů s perioperačním krvácením je potřeba zvážit etiologii a zaměřit se na potenciální hypofibrinogenemii a trombocytopenii, trombocytopatii, nebo chirurgickou příčinu krvácení.
Riziko trombózy následkem aplikace PCC přetrvává taky v období po dosažení hemostázy vzhledem na dlouhý poločas PCC (60-72hodin). Ačkoliv je aplikace PCC součastí guidelines k terapii perioperačního krvácení je potřeba dalších RCT studií k posouzení efektivity a bezpečnosti jeho podání v dané indikaci.
Rating:16
30.4.2016
