Monitoring článků - duben 2016

Evropské guidelines managementu masivního krvácení a traumatem indukované koagulopatie: čtvrtá edice

Rolf Rossaint, Bertil Bouillon, Vladimir Cerny et al.

Těžké trauma je asociované se signifikantní morbiditou a mortalitou. Cílem guidelines je popsat management pacientů s těžkým traumatem a koagulopatií a implementavat je do klinické praxe. Již 4-tá revize doporučení je postavena na základě aktuální EBM dat a konsenzu expertní skupiny opinion lídrů 6-ti relevantních evropských odborných společností. Předchozí doporučení byli revidovány a aktualizovány. Těžce traumatizováni pacienti by měli být iniciálně transportováni do primárního traumacentra a restriktivní tekutinová strategie během iniciální resucitace má vliv na pozitivní ovlivnění outcome. Transfuzní terapie by následně měla být cílená. Multidisciplinární přístup k pacientovi a adherence s evidence-based doporučením by mělo mít pozitivní efekt na morbiditu a mortalitu.

Rossaint et al. Critical Care (2016) 20:100 DOI 10.1186/s13054-016-1265-x

Rating: 20

Efekt Early Goal-Directed terapie (EGDT) na outcome pacientů v těžké sepsi a septickém šoku:meta-analýza randomizovaných klinických studií

Jing-Yuan Xu, Qi-Hong Chen, Song-Qiao Liu et al.

Jestli EGDT vede k zlepšení outcome pacientů v těžké sepsi zůstává nejasné. Autoři přináší meta-analýzu 9 randomizovaných studií (5202 septických pacientů), které srovnávali efekt EGDT a klasické terapie. Byl identifikován non-signifikantní vliv EGDT na redukci celkové dlouhodobé mortality ve srovnání s kontrolní skupinou (RR 0.89, P=0.1). Nicméně EGDT vedla k signifikantní redukci mortality kriticky nemocných pacientů v těžké sepsi a septickém šoku (RR 0.72, P=0.0002).
Závěrem: výsledky meta-analýzy poukazují na nonsignifikantní trend v redukci celkové dlouhodobé mortality pacientů v EGDT skupine, EGDT nicméně vedla k signifikantní reudukci mortality pacientů v intenzivní péči, nicméně pro level evidence je nízký a je potřeba dalších randomizovaných studií k posouzení efektu EGDT.

Anesth Analg 2016;XXX:00–00

Rating:17

Evidence based tekutinová terapie v intenzivní péči

Achim W. Schindler a Gernot Marx

Evidence-based tekutinová terapie je komplikovanou oblasti péče o kriticky nemocné pacienty a jenom málo studií se věnuje vlivu tekutinové terapie na outcome pacientů. V přehledovém review článku se autoři věnují evidence-based diagnostice a terapii hypovolemie a rozebírají úlohu balancovaných krystaloidů v konceptu early goal-directed terapie (EGDT) v resuscutaci pacientů v septickém šoku. Diagnostika a terapie hypovolémie má být multifaktoriální včetně anamnézy, fyzikálního vyšetření, zhodnocení volume-responsiveness , dynamických a volumemotorických indikátorů, ultrazvukového vyšetření a zhodnocení metabolického stavu. Význam centrálního venózního tlaku a tlaku v zaklinění by měl být limitován. U kriticky nemocných pacientů mají být balancované krystaloidy tekutiny první volby, protože nebalancované (obzvláště fyziologický roztok) můžou vést k zniku hyperchloremické acidózy , která je asociována s renálním poškozením a infekčním rizikem. Mezi benefity koloidů patři obzvláště rychlá restituce cévní náplně. Hydroxyetylškrob je potenciálně nebezpečný ačkoliv validita dat pocházejících z rozsáhlých respektovaných studií je ovlivněna metodologickými chybami. Časná agresivní tekutinová terapie pozitivně ovlivňuje outcome septických pacientů ačkoliv koncepce EGDT je v dnešní době pořád zkoumáná a 10 let po Riversove studii je běžná terapie společně s agresivní tekutinovou terapii stejně efektivní jako EGDT.

Curr Opin Anesthesiol 2016, 29:158–165

Rating:16

Prolongovaná terapie glukokortikoidy je asociovaná s pozitivním ovlivněním outcome pacientů s ARDS

G. Umberto Meduri, Lisa Bridges, Mei-Chiung Shih et al.

Cílem analýzy bylo zhodnotit prolongovanou terapii glukokortikoidy u pacientů s ARDS. Do analýzy byla zahrnuta analýza individuálních pacientů, 4 randomizované kontrolované studie (n=322 pacientů) hodnotící efekt metylprednisolonu a další 4 studie hodnotící efekt hydrokortisonu (n=297) v časném stádiu ARDS. Primárním outcomem byl čas k spontánní ventilaci a sekundární outcome byla doba umělá plicní ventilace, nemocniční a 28-denní mortalita. Ve srovnání s pacienty v kontrolní skupině byla 28-denní mortalita pacientů léčených metylprednisolonem signifikantně nižší (12 vs 29%, p=0.001) a v čase 28 dnů bylo více pacientů spontánně ventilujících ve skupině s glukokortikoidy (80 vs. 50%, p=0.001).
U pacientů ve skupině s metylprednisolonem byla nižší mortalita. Terapie glukokortikoidy nebyla asociována se zvýšeným rizikem infekcí (RR 0.77, p=0.13).
Závěrem: prolongovaná terapie metylprednisolonem urychlila průběh ARDS, zlepšila outcome a snížila nemocničnou mortalitu pacientů s ARDS.

Intensive Care Med (2016) 42:829–840

Rating:19

Passive leg rising test k predikci pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu:systematické review a meta-analýza

Xavier Monnet, Paul Marik, Jean-Louis Teboul

Cílem meta-analýzy bylo zhodnotit efektivitu passive leg rising testu (PLR) při měření srdečního výdeje (CO) a při měření arteriálního pulzového tlaku (PP) jako prediktorů pozitivní odpovědi na tekutinovou výzvu. Do analýzy bylo zahrnuto celkem 21 studií (991 pacientů a 995 tekutinových výzev). Srdeční výdej byl měřen echokardiografií ve 6 studiích, kalibrovanou analýzou pulzové arteriální křivky v 6 studiích, bioreaktancií ve 4 studiích, esofageálním dopplerem ve 3 studiích a transpulmonální termodilucí v 1 a suprasternálním dopplerem v 1 studii.
Závěrem: PLR-změny CO efektivně predikovaly odpověď na tekutinovou výzvu u pacientů s oběhovým selháním. Pokud byl efekt PLR determinován PP zůstaly výsledky testu akceptovatelné, ale senzitivita byla nízká.

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-015-4134-1

Rating:17

Ventilátorová pneumonie u pacientů s ARDS: vliv pronační polohy: sekundární analýzy PROSEVA studie

L. Ayzac, R. Girard, L. Baboi et al.

Cílem studie bylo zhodnotit vliv pronační pozice na incidenci ventilátorové pneumonie (VAP) a role VAP na mortalitu pacientů s těžkým ARDS. V supinní poloze byla incidence VAP 1.18 a v pronační poloze 1.54/100 dnů umělé plicní ventilace (p=0,1). Kumulativní 90-denní predikce VAP byla 46,5% v pronační poloze a 33,5% v supinní poloze, nicméně rozdíl mezi skupinama nebyl statisticky významný (p=0.11). Dle výsledků analýzy byla VAP asociována se zvýšeným rizikem mortality během pobytu v intenzivní péči (HR 1.65, p=0.03).
Závěrem: u pacientů s těžkým ARDS nevedla pronační poloha k redukci incidence VAP a VAP byla asociována s vyšší mortalitou.

Intensive Care Med (2016) 42:871–878

Rating:18

Komfortní a pacient-orientovaná péče bez excesivní sedace:eCASH koncept

Jean‑Louis Vincent, Yahya Shehabi, Timothy S. Walsh et al.

Autoři doporučují implementaci integrovaného a adaptabilního postupu k pozitivnímu ovlivnění klinického outcome pacientů cestou analgezie a mírné sedace indikovanou časně během kritické nemoci. Tato strategie je postavena na doporučeních k léčbě bolesti, agitace a delíria a je označena memotechnickou zkratkou eCASH - časná komfortní analgezie, minimální sedace a maximální lidská péče (early
Comfort using Analgesia, minimal Sedatives and maximal Humane care). Cílem eCASH je dosáhnout optimální komfort pacientů minimální možnou sedací s výjimkou klinických situací vyžadujících hlubokou sedaci. Efektivní analgezie je první prioritou eCASH: autoři doporučují implementaci flexibilní multimodální analgezie s cílem minimalizace dávky opiátů. Sedace je sekundární vzhledem na analgezii a jejím základem by měli být lehce titrovatelní léky s cílem dosáhnout cílené hladiny sedace. Benzodiazepiny by neměli být rutinní součastí sedace. Kromě efektivní analgezie a minimalizace sedace jsou součastí eCASH taky preservace spánku, časná mobilizace, zlepšení komunikace s pacientem a rodinou s cílem minimalizace izolace, agitace a zmatenosti, a tím eventuálně redukovat dlouhodobé psychologické komplikace následkem pobytu v intenzivní péči. eCASH přestavuje novou paradigmu u pacient-orientované intenzivní péči. 

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4297-4

Rating:18

Veno-venózní extrakorporální membránová oxygenace k terapii akutního respiračního selhání

Eddy Fan, Luciano Gattinoni, Alain Combes et al.

Navzdory nákladním intervencím u kriticky nemocných pacientů, zůstává mortalita pacientů s akutním respiračním selháním (ARF) neakceptovatelně vysoká. Extrakorporální membránová oxygenace (ECMO) je slibnou intervencí, která poskytuje efektivní podpůrnou terapii u pacientů s respiračním selháním. Technologický progres vedl k bezpečnější a jednodušší implementaci ECMO-a, která umožnila rozšíření metody do široké klinické praxe. Opinion-lídři přináší review k sumarizaci aktuálních poznatků týkajících se veno-venózního ECMO-a a jeho použití u pacientů s ARF.

Intensive Care Med (2016) 42:712–724

Rating:16

Klinické doporučení k sedaci, analgezii, léčbě deliria a syndromu z odnětí u kriticky nemocných dětí a kojenců: doporučení ESPNIC pro klinickou praxi

Julia Harris, Anne‑Sylvie Ramelet, Monique van Dijk et al.

Přehledné doporučení k sedaci, analgezii a terapii deliria a syndromu z odnětí u dětí a kojenců. Přijetí pediatrického pacienta do intezivní péče (PICU,NICU) vystavuje dítě četným stresujícím a bolestivým podnětům. Přesné zhodnocení hladiny bolesti a odlišení distressu (adekvátní sedace, iatrogenní syndrom z odnětí) je základem klinického managementu a monitorace efektivity intervencí k terapii a prevenci bolesti a distresu u jednotlivého pacienta. Doporučení Evropské společnosti Pediatrické a Neonatální intezivní péče (European Society of Paediatric
and Neonatal Intensive Care (ESPNIC) je postaveno na aktuální evidence-based medicíně a společném konsenzu expertní skupiny.

Intensive Care Med DOI 10.1007/s00134-016-4344-1

Rating:19

Koncentrace piperacilinu u kriticky nemocných:prospektivní observační studie

Johannes Zander, Gundula Döbbeler, Dorothea Nagel et al.

Recentní data poukazují na konzistentně subterapeutické hladiny piperacilinu u kriticky nemocných pacientů při standardním dávkovacím schématu. Hladiny můžou být často ještě nižší při připojení pacienta na eliminační metodu. Cílem studie bylo zhodnotit hladiny piperacilinu v heterogenní populaci kriticky nemocných pacientů a zhodnotit asociaci mezi hladinou piperaciliunu, dávkovacím schématem, clearance kreatininu a eliminační metodou (RRT). Do monocentrické prospektivní observační studie bylo celkem zapojeno 60 pacientů s těžkou infekcí. Pacientům byl podáván piperacilin v dávce 4.5g 2, nebo 3x denně dle renální funkcí vzhledem na aktuální doporučení. Během 4 dnů byli hodnoceny hladiny piperacilinu v séru metodou ultrasenzitivní likvidní chromatografie a spektrometrie. Mezi pacienty byla vysoká heterogenita. Každý sledovaný den mělo 50-60% pacientů subterapeutické hladiny piperacilinu. Jenom minorita pacientů, kterým byl piperacilin aplikován 3x denně dosáhlo terapeutickou hladinu (38%), nicméně většina pacientů , kterým byl piperacilin z důvodu renálního selhání/poškození aplikován 2x denně dosáhli terapeutickou hladinu (100%).
Závěrem: piperacilin v dávce 4.5g v běžném dávkovacím schématu se zdá být frekventně insuficientní u kriticky nemocných pacientů, a taky u pacientů s mírnou renální dysfunkci. Pro danou subpopulaci byl měl být piperacilin v dávce 4.5g aplikován 4x denně.

Zander et al. Critical Care (2016) 20:79

Rating:18

Intraoseální vstup u dospělých pacientů:systematické review

F. Petitpas, J. Guenezan, T. Vendeuvre, M. Scepi et al.

Indikace intraoseálního vstupu (IO) jsou u dospelých pacientů vyžadujících infuzní nebo lékovou terapii vzrůstající. Tato metoda aplikace je však často vzhledem na insuficientní tréning a znalosti neaplikována. Cílem review bylo zhodnotit aktuální praxi u dospelých pacientů, popsat indikace, kontraindikace, techniky a modality zavedení IO vstupu. Autoři z celkem revidovali 49 článku týkajících se IO vstupu u dospělých. IO vstup by měl být zaveden u všech dospělých pacientů v kritické situaci kdy není možné zavést intravenózní vstup. Kontraindikace jsou řídké a komplikace málo frekventní a vázané na délce ponechání IO vstupu in situ. IO je možné použít na odběry a taky na aplikaci všech infuzních roztoků, léků, včetně vazopresorů s biologickou dostupnosti blížící se intravenóznímu podání.

Petitpas et al. Critical Care (2016) 20:102

Rating:17

30.4.2016

Zpět