Monitoring článků - červen 2016
Aktuální přehled odborné literatury v oblasti sepse.
Třetí mezinárodní konsenzuální definice sepse a septického šoku (Sepsis-3)
Mervyn Singer, Clifford S. Deutschman, ChristopherWarren Seymour et al.
Definice sepse a septického šoku byla naposled revidována v roce 2001. Od poslední revize došlo k signifikantní progresi v patofyziologii (změně orgánových funkcí, morfologii, buněční biologii, biochemii, imunologii a cirkulaci), managementu a epidemiologii sepsi, co si nutně vyžadovalo revizi daných definic a doporučení. Definice a klinické kritériá sepse a septického šoku byly definovány dle Delphi procesu v spolupráci Society of Critical Care Medicine a European Society of Intensive Care Medicine. Sepse je aktuálně definována jako přítomnost život-ohrožující orgánové dysfunkce v návaznosti na dysregulaci zanětlivé odpovědi na infekci. Orgánová dysfunkce je definována dle Sequential [Sepsis-related] Organ Failure Assessment (SOFA) skóre 2 a více, co je asociováno s ≥10% nemocniční mortalitou. Septický šok je definovaný jako podskupina septických pacientů se závažnou oběhovou, buněčnou a metabolickou dysfunkci a vyšší mortalitou ve srovnání se samotnou sepsí. Pacienti v septické šoku můžou být klinicky diagnostikováni dle potřeby vazopresorické podpory k udržení středního arteriálního tlaku ≥65mmHg a hladinou sérového laktátu ≥2mmol/l při absenci hypovolémie. Mortalita pacientů v septickém šoku je ≥40%.
Závěrem: aktuální klinické kritéria sepse a septického šoku poskytují větší konzistenci s epidemiologií a klinickými daty a můžou vést k časnější diagnostice a rychlejšímu managementu pacientů v sepsi nebo v riziku rozvoje septického stavu.
Rating:19
Efektivita a bezpečnost prokalcitoninem-cílené terapie k redukci délky trvání antibiotické terapie u kriticky nemocných pacientů: randomizovaná kontrolované studie
Evelien de Jong, Jos A van Oers, Albertus Beishuizen et al.
Antibiotická terapie je esenciální součástí managementu kriticky nemocných pacientů, nicméně její délka je asociovaná se vznikem antibiotické rezistence. Prokalcitonin jako marker zánětu je v klinické praxi použiván k cílení a event. k omezení délky trvání ATB terapie, ačkoliv data potvrzující tenhle postup jsou insuficientní. Autoři v prospektivní multicentrické studii hodnotili efektivitu a bezpečnost prokalcitoninem-cílené ATB terapie u krticky nemocných pacientů. Pacienti, kteří byli vzhledem na přítomnost infekce léčeni ATB byli randomizováni do PCT-cílené ATB terapie a skupiny se standardní terapii. V PCT skupině byla ATB léčba přerušena při poklesu PCT o více jak 80% nebo při <0,5 μg/L. Ve standardní skupině byli ATB terapie cílená dle lokálních ATB protokolů. Primárním outcome byla denní potřeba antibiotik a délka ATB terapie. Ve sledovaném období 2009-2013 bylo z celkového počtu sledovaných pacientů (4507) do studie zařazeno 1575 pacientů. Z toho 761 pacientů bylo randomizováno do PCT skupiny a 785 do kontrolní skupiny. U 538 (71%) pacientů v PCT skupině byla ATB terapie přerušena během pobytu na ICU (ARO/JIP). Medián délky ATB terapie v PCT skupině byl 5 dnů ve srovnání s kontrolní skupinou 7 dnů. 28-denní mortalita v PCT skupině 20% (n=149) ve srovnání s 25% v kontrolní skupině (n=785).
Závěrem: cílení ATB terapie dle PCT vedlo k redukci denní dávky ATB a celkové délky ATB terapie u pacientů se suspektní infekcí, co bylo taky asociováno se signifikantní redukcí mortality. Hladina PCT může mít klinický význam k identifikaci bakteriálních infekcí a následně vést k adekvátní terapii a délce ATB léčby.
DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1473-3099(16)00053-0
Rating:18
Časná vs. pozdní iniciace eliminační metody a mortality u kriticky nemocných pacientů s akutním renálním selháním (AKI)
Alexander Zarbock, John A. Kellum, Christoph Schmidt et al.
Optimální timing iniciace eliminačních metod (RRT) u pacientů s renálním selhání (AKI) bez život ohrožujících komplikací zůstává nejasný. Autoři v randomizované studii srovnávali efekt časné iniciace během 8 hodin od diagnostiky dle Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) u stádia 2 (2x násobek kreatininu nebo diuréza <0.5 mL/kg/h během 12 hodin) vs. během 12 hodin od diagnózy stádia 3 dle KDIGO. Primárním outcome byla 90-denní mortalita po randomizaci. Sekundárním cílem byla 28-denní a 60-denní mortalita, přitomnost orgánové dysfunkce, obnovení renálních funkcí, dependence na RRT v 90-denní intervalu, délka hospitalizace v intenzivní péči. Celkem bylo do studie zařazeno 231 pacientů (medián věku 67 let). Všichni pacienti ve skupině s časnou RRT (n=112) a 108 z 119 (90.8%) pacientů ve skupině s pozdní RRT bylo léčených RRT terapií. Časná iniciace vedla k signifikantní redukci 90-denní mortality (44 z 112, 39,3%) ve srovnání s pozdní skupinou (65 z 119, 54,7%). U více pacientů v časné skupine byla dosažena úprava renálních funkcí v sledovaném 90-denním intervalu (60 z 112, 53,6% vs. 46 u 119, 38,7%). Délka RRT a délka hospitalizace byla signifikantně kratší v časné skupině -RRT 9dnů vs. 25 dnů, délka hospitalizace 51 dnů vs. 82 dnů, nicméně nebyl identifikován žádný signifikantní rozdíl mezi potřebou RRT po 90-ti dnech, orgánové dysfunkci a délce pobytu v intenzivní péči.
Závěrem: u kriticky nemocných pacientů s AKI vedla časná RRT k redukci 90-denní mortality. K potvrzení daných zavěrů je potřeba dalších randomizovaných studií.
Rating:17
Regionální antikogaulace při kontinuální eliminační metodě u kriticky nemocných: citrát vs. heparin
Chao Liu, Zhi Mao, Hongjun Kang, Jie Hu a Feihu Zhou
Regionální citrátová nebo heparinová antikoagulace je běžnou metodou antikoagulace během kontinuální eliminační metody (CRRT). Jejich efektivita a bezpečnost zůstává nedefinovaná. Autoři přináší meta-analýzu studií k srovnání efektivity a bezpečnosti jednotlivých metod během CRRT. Do meta-analýzy bylo celkem zařazeno 14 studií (n=1134). Nebyl identifkován rozdíl v mortalitě pacientů mezi skupinami. V podskupine s citrátouvou antikoagulací byla životnost filtru signifikantně prodlužena během kontinuální veno-venózní hemofiltrace (CVVH) s predilucí, nicméně tento efekt nebyl identifkován během kontinuální veno-venózní hemodiafiltrace (CVVHFD) a post-diluce. Ve srovnání s heparinem bylo ve skupině s citrátem signifkantně nižší riziko krvácení.
Závěrem: u dospělých pacientů s akutním renálním selháním (AKI) nevedla citrátová antikogaulace k ovlinění mortality ve srovnání s heparinem, nicméně antikogulace citrátem byla asociována s efektivním prodloužením životnosti filtru a redukci rizika krvácení, a proto by měla být doporučena (superiórní) u kriticky nemocných pacientů na CRRT.
Liu et al. Critical Care (2016) 20:144
Rating:18
Timing eliminačních metod u pacientů v intenzivní péči
Stephane Gaudry, David Hajage, Frederique Schortgen et al.
Timing iniciace eliminačních metod u kriticky nemocných pacientů s akutním renálním selháním (AKI) bez akutních život ohrožujícich komplikací je otázny. Do multicentrické randomizované studie byli zařazeni pacienti s AKI dle Kidney Disease: Improving Global Outcomes [KDIGO] classification, stádia 3, kteří vyžadovali umělou plicní ventilace a/nebo vazopresorickou podporu, bez akutních život ohrožujících komplikací asociovaných s AKI. Pacienti byli randomizováni do skupiny s časnou RRT (eliminační metoda) - iniciace po randomizaci a pozdní RTT - kde RRT byla zahájena až při výskytu alespoň jedné z komplikací: težká hyperkalémie, metabolická acidóza, plicní edém, hladina urey >112 mg/dcl, nebo oligurie >72 hodin po randomizaci. Primárním outcome bylo 60-denní přežití. Do studie bylo celkem zařazeno 620 pacientů. Mortalita mezi skupinama se statisticky signifikantně nelišila (150 úmrtí z 311 v skupině s časnou RRT - 48,5% a 153 z 308 v pozdní skupině 49,7%). Celkem u 151 pacientů v pozdní-RRT skupině (49%) nebyla iniciována RRT. Procento katétrových infekcí bylo vyšší ve skupině s časnou RRT (10% vs. 5%, P=0.03). Diuréza jako marker zlepšení renálních funkcí se vyskytla častěji v pozdní skupině (P<0.001).
Závěrem: u kriticky nemocných pacientů s AKI nebyl identifikován rozdíl v mortalitě pacientů při časné vs. pozdní iniciaci RRT. Odložení iniciace RRT vedla u signifikantní skupiny pacientů k následné nepotřebnosti RRT v další terapii.
Rating:17
Optimalizace sedace u pacientů s kraniotraumatem (traumatic brain injury - TBI)
Mauro Oddo, Ilaria Alice Crippa, Sangeeta Mehta et al.
Denní přerušení sedativní medikace a limitace hluboké sedace vedla v několika studiích k redukci délky umělé plicní ventilace a délky hospitalizace a tím k pozitivnímu ovlinění outcome kriticky nemocných pacientů. Nicméně pacienti s těžkým TBI byli za daných studií vyloučeni, proto není jasné jestli dané terapeutické postupy můžou být aplikované taky na populaci s TBI. U pacientů s akutním TBI má sedace své specifické cíle (kontrola neklidu, analgezie, dyskomfortu, agitace, pozitivní ovlivnění asynchronie umělé plicní ventilace) a taky neuro-specifické cíle (redukce mozkového metabolizmu a zlepšení tolerance ischémie). Sedace je taky esenciální terapeutická komponenta k urdžovaní intrakraniálního tlaku v terapeutickom rozmězí, k teplonímu managementu (tolerance hypotermie) a kontrole záchvatovité aktivity. V managementu sedace je důležitý vliv jednotlivých sedativ na cerebrální a systémovou hemodynamiku. Titrace a odnětí sedativní medikace v neurointenzivní péči musí být vyvážené rizikem exacerbace poškození mozku a potenciálním benefitem pozitivního ovlivnění neurologických funkcí a redukci asociovaných komplikaci. Autoři v review popisují efekt sedativ a analgetik na fyziologii mozku, výhody a nevýhody jednotlivých léků a eventuálně nových alternativ v neurointenzivní péči.
Oddo et al. Critical Care (2016) 20:128
Rating:15
31.7.2016
