Urosepse s nasedající bronchopneumonií
věk 88 let
ČAS 0
ČAS 0
zobrazit komentář
OA: Demence u Alzh. choroby. Stp. IM, stp. cholecystektomii, stp. Fr. colli fem. l. dx před 10 lety, stp. TEP coxae l. dx před 3 lety
FA: Godasal tbl. 100mg 1-0-0
AA: negat.
1. Amoksiklav 1,2 g i.v. co 8 hod 1.Klacid 500 mg i.v. co 12 hod
Fraxiparine Multi 0,3 ml s.c.
Helicid 40 mg i.v. 0-0-1
Degan 10 mg co 8 hod i.v.
Ambrobene 1 amp.i.v. co 8 hod
Hydrocortison 50 mg i.v. co 8 hod
Cordarone 50+50 mg i.v.
Furosemid 20+20 mg i.v.
NaHCO3 8,4% 200 ml i.v.
do NGS, per os: sine
kontinuálně: Novorapid 50j/50ml F1/1 0-15 ml/hod i.v. dle akt. glykémie cíl glykémie 5,0-8,0 mmol/l, nyní 0 změny zapsat
KCl 7,5% 50/50, 0-15 ml i.v. dle akt. kalémie, cílová kalémie 3,6-5,4 mmol/l, nyní 0 ml/hod, změny zapsat
NOAD 10 mg / 50 ml FR 0-25 ml / hod, nyní 25 ml/hod
Furosemid 500 mg /50 ml FR 0-8 ml / hod k udržení hod diurézy 50-80ml, nyní 8 ml/hod
analgosedace: Morfin 20 mg/ 20 ml FR...0-3 ml / hod , nyní 2 ml/hod
Propofol 1% 50 ml 0-5 ml / hod, nyní 2 ml/hod, úprava k Ramsay 2-4
INFÚZE: I. G10% 500 ml / 6 hod opakovaně
II. Voluven 6% 250 ml / 1 hod co 6 hod
VENTILACE: EVITA : BIPAP Fi02 1,0 Pin 20 Tin 1,7 DF 12 PEEP 7 ASB+13 náb 0,2 ATC90% FT-2 zvlhčení HMEF+booster
nebulizace: Bromhexin EGIS 2 ml střídat s Atrovent 2ml +2ml FR co 6hod
SONDA: proplach 50ml FR co 3 hod uzavírat na 2 hod, poté na odpad, pauza 24-06
DIETA: nic per os
Přivezena na emergency pro celkové zhoršení stavu, močový a v. s. respirační infekt, fluidothorax, rychlou fibrilaci síní. Anamnéza od nemocné nevýtěžná - m. Alzheimer, dlouhodobě nekomunikující, posazována na křeslo a na stolici s dopomocí, doma se o ni staral syn. RTG zastření celého levého hemithoraxu (dif dg. tekutina, event. zánětlivá infiltrace), známky uroinfektu, dekubitus v obl. sacra, CRP 246 mg/l, dehydratace (Ur 16 mmol/l, Kr 113 umol/l). V krevním obrazu pancytopenie, hypotenzní s podporou noradrenalinu, anurická, tachypnoe 40/min, hyposaturace. AngioCT plicnice - nejsou patrné známky plicní embolie, kondenzace levé plíce především v oblasti dolního laloku, vpravo obdobný nález ale menšího rozsahu. Bilat. obláčkovité kondenzace - nejspíše zánětlivé infiltrace. Vlevo fluidothorax. Provedena intubace, napojení na UPV.
1
Vstupní hodnoty: urea 18 mmol/l, kreat 137 umol/l, kalium 5,0 mmol/l. Hodnoty nejsou indikací k urgentnímu zahájení hemodialýzy, avšak trvající anurie povede v krátké době k hyperhydrataci pacientky. Nutná je přesná bilance tekutin (současná hodnota CVP + 8 torr na UPV), neboť musí dojít k dostatečné substituci tekutin v iniciální fázi septického šoku a zároveň při anurii hrozí rozvoj hyperhydratace s plicním edémem.
2
Zahájení hemodialýzy by v tomto případě bylo možné pouze s obtížemi vzhledem k výrazné oběhové nestabilitě nutnosti podpory noradrenalinem aktuálně v dávce okolo 1,5 - 2 ug/kg/min.
3
Vstupní hodnota laktátu 10,7 svědčí o pokročilé tkáňové hypoperfúzi, rozvinuté metabolické acidóze (pH 7,0) a je sama o sobě významným negativním prognostickým ukazatelem.
ventilační podpora: BiPAP, FiO2 0,9 Pinsp 25 cm H2O, Df 12/min, PEEP 9 cm H2O
oběhová podpora: Noradrenalin 10 mg / 50 ml G5% kontin. 30 ml / hod
ATB terapie: empiricky Amoksiklav + Klacid
zavodnění: G 5% + Voluven 6 %
prevence TEN
prevence vředové choroby GD
kortikoid
analgosedace
diuretika
semiinvazivní monitorace hemodynamiky
Preparát: Noradrenalin
Objem stříkačky (ml): 50
Dávka v daném objemu (mg): 10
Dávkování (ml/h): 25
Aktuální dávka (mg/kg/h): ,08
hemokultura odebrána
INR 1,62