left disabled

Letální průběh sepse při pneumonii u morbidně obézního pacienta

věk 58 let

time ČAS 0

right comment

Pacient byl nelačný, proto zvolen crush postup intubace. Preoxygenace O2 obličejovou maskou s průtokem O2 10 l/min, nepříliš účinná. Saturace zvýšena pouze na 80 %. Podán Hypnomidate 40mg i.v. + Succinylcholin 100 mg i.v. Nedošlo k regurgitaci ani aspiraci žaludečního obsahu, po celou dobu zajišťování DC k dispozici zapnutá odsávačka. Tlakově hraničně nestabiní, tachykardie, nutnost nasazení podpory oběhu vazopresory - noradrenalin v dávce 0,1 ug/kg/min. Počínající známky hyperkinetiky oběhu.

×

Popis situace

comment zobrazit komentář

Komentář k popisu situace

Pacient přivezen ZZS na emergency pro těžkou dušnost minimalizující možnost verbálního kontaktu. Saturace O2 60 %, dechová frekvence 44/min, GCS 14, akrální cyanóza. RTG S+P vleže: vpravo perihilózně a bazálně zastření spíše charakteru infiltrace (vzhledem k jednostranému postižení), vlevo bez infiltrací, menší množství tekutiny vpravo.

×

Anamnesticky je pacient léčen pro CHOPN, intermitentně přítomna i kardiální složka dušnosti. Obesitas permagna (BMI 45) v rámci metabolického syndromu, hypercholesterolémie. Pickwickův syndrom, hyperurikémie, susp. syndrom spánkové apnoe. Exkuřák do r. 2000 od 13 let 20 cig./den, poslední 3 roky kouřil doutníky i 10/den. V posledním roce námahová dušnost, postupně progredující. Mimoto dlouhodobě suchý kašel bez expektorace, mívá zvýšenou denní spavost. Refluxní esofagitida při skluzné hiátové hernii. Stp. prodělané hepatitidě A, steatosa jaterní.

Postup

alternativy: page 1
Alternativní postup 1

Pokus o neinvazivní ventilaci (NIV). Na emergency v poloze vsedě pacientovi nasazena oronazální maska, FiO2 0,6 PEEP 6 cm H2O, tlaková podpora 8 cm H2O. Vzestup SpO2 na 80%. Po několika minutách pacient přestal masku tolerovat, byl dušný, zmatený, neklidný.

×
page 2
Alternativní postup 2

Zvažováno napojení pacienta na mimotělní membránovou oxygenaci (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation, ECMO). Svolán ECMO tým a posouzena kompatibilita se vstupními kritérii pro napojení. Pacient kritéria pro napojení na ECMO nesplnil (pokročilý stupeň CHOPN, polymorbidita).

×
page 3

Provedena intubace a napojení na UPV od počátku s vysokou tlakovou podporou, hypoxémie upravena alespoň na dolní hranici normy 8,5 kPa, ale za cenu FiO2 1,0. Hyperkapnie stále vysoká při nemožnosti odventilovat CO2, adekvátně k tomu respirační acidóza (RAC), vstupně pH 7,15. Kontinuální podpora diurézy. Empiricky nasazeno širokospektré ATB Unasyn 1,5 g i.v. co 8 hod, odebrána krev na hemokulturu, vzorek endobronchiálního sekretu a moči na kultivaci. Doplněna echokardiografie-bez známek selhávání myokardu, bez chlopenní vady.

down
GLYK:
0
9
70
CRP:
0
261
1000
PCT:
0
150
Laktát:
0
1.9
50
Teplota:
35
37.2
42
UPV:
0
28
60
CVT:
-5
16
50
MAP:
0
80
200
SvO2:
50
100
SVRI:
500
2000
PAOP:
0
50
Bilance tekutin:
 
Inotropika:
 
Vazopresory:

Preparát: Noradrenalin

Objem stříkačky (ml): 50

Dávka v daném objemu (mg): 10

Dávkování (ml/h): 5

Aktuální dávka (mg/kg/h): ,00769

Hemokultury:
Krev na hemokulturu při přijetí pacienta odebrána.
Odebrány vzorky endosekretu a moči na kultivaci a ev. stanovení citlivosti k ATB.
Krevní obraz:
 
Koagulace:

hodnoty v normě

left disabled
right
zpět na výpis