ČAS 0
Terapie na EMR: Plasmalyte 3000 ml, Ringerfundin 500 ml, NHC 8,4 % 250 ml, Dipidolor 30 mg/30 ml FR, bolus 3 ml a 3 ml/hod, KCl 7,45% 10 ml/hod do CVK, Tazocin 4,5 g/50 ml FR na 60 min, Gentamicin 240 mg/100 ml pomalu i. v., O2 maskou.
×
zobrazit komentář
Vstupní laboratoř ukazuje, že močový infekt není zdrojem těžké sepse (leukocyturie 12 leu/ul).
×Pacientka se kolem půlnoci dostavila na Emergency pro průjem a zvracení, bez předchozí dietní chyby. Několik dní byla léčena pro cystitidu, proto pila jen čaj. Terapie kotrimoxazolem (Biseptol), ATB nemá.
1
Vstupní laboratoř k dispozici na EMR: leukocytóza 30,65 x 10/9 v litru. O intenzitě dehydratace svědčí hodnoty hematokritu 0,51 a hemoglobinu 177 g/l. Těžká metabolická acidóza pH 6,99, laktát 11,3 BE -17.
2
Na JIP po dalším konziliu chirurga již indikována z vitální indikace k operační revizi. Byla ventilačně suficientní, plně při vědomí, oběhově na podpoře noradrenalinem v nízké dávce do 0,1 mikrogramu/kg/min, sinusová tachykardie, TK 80/40, P 144 /min, DF 26 /min. Diuréza zachována 80-100 ml/hod. TT 36,4 st. C. Bledý kolorit kůže, hojná vodnatá stolice. IAP 30 cm H2O. Do ATB terapie empiricky doplněn Metronidazol.
3
Z operačního protokolu: v dutině břišní je zmnožený, lehce přikalený jantarový výpotek, jinak se z dutiny břišní line hnilobný puch - není perforace střeva, ale prakticky celé tlusté střevo je enormně distendované na 12 - 15 cm, ischemické, v oblasti sigmatu před perforací. Je -li vůbec šance zvládnout těžký septický šok, pak nelze uvažovat o žádném jiném výkonu, než o subtotální proktokolektomii a terminální ileostomii (tenká klička vpořádku). 15 cm před Bauhinskou chlopní provedena discise a uzavření terminálního ilea. Pak skeletizace kolon ascendens, transversa až po a.colica media. Distální rektum se zdá vitální - skeletizace - uzavřeno a resekováno (ala Harmtann), ponechaný pahýl cca 10-12 cm. Dokončena subtotální proktokolektomie, preparát hmotnosti 5000 g. Po rozstřižení sliznice v celém rohzsahu kompletně nekrotická. Dokončena ileostomie, drenáž, laváž.
Po příchodu na EMR byla vyšetřena chirurgem (t. č. bez obrazu NPB ileozní či zánětlivé etiologie) a uložena na expektační lůžko, odběr krve a moči na laboratoř. Analgetizována metamizolem (10 mg/kg tělesné hmotnosti) a 0,2% prokainem (500 ml), nasazena infuzní léčba krystaloidy. Nad ránem okolo 8:00 hod se stav prudce zhoršil, pacientka se po opakované průjmovité stolici bez příměsi hlenu a krve dále výrazně dehydratovala. Znovu vyšetřena chirurgem, provedeno sono a RTG břicha. Nález ileu s dilatací tlustého střeva, podezření na pneumoperitoneum, doplněno CT břicha, které jej vyloučilo. Po CT vyšetření došlo ke kolapsu pacientky, proto byla předána v 10:00 hod na EMR. Tam byl zajištěn druhý periferní žilní vstup a podán přetlakem bolus krystaloidů 20 ml/kg tělesné hmotnosti za první hodinu s efektem na ústup mramoráže i stabilizaci TK. Chirurg neindikoval operační výkon. Byla podána úvodní dáka širokospektrých ATB, pokračovala infuzní terapie, analgetizace, korigována MAC. Je zajištěn 3 cestný centrální žilní katetr, permanentní močový katetr. Pacientka pasivně zvracela tekutinu charakteru miserere - hnědou, páchnoucí, proto byla zavedena i NGS. Během zavádění došlo opět k hojnému zvracení, po zavedení bylo provedeno odsátí velkého množství tekutiny (cca 1200 ml) ze žaludku. Byla předána v 11:45 na JIP, cestou provedena RTG kontrola zavedení CVK. Po přijetí na JIP byl zaveden arteriální katetr a napojena monitorace hemodynamiky LIDCO.
INR 1.6